如果在今天,一名精神病患⋯⋯

一九七○年代末的芭芭拉・泰勒,是英美歷史學界一枚甫升起的耀眼新星,亦是活躍於左翼女性主義學圈的運動份子。繼博士論文獲重要學術大獎後,她出版的第一本專書——《夏娃與新耶路撒冷:十九世紀的社會主義與女性主義》——佳評如潮,助她順利取得第一份教職。然而,突發的精神症狀嚴重干擾了學者的日常,人生勝利組的腳本至此戛然而止。一九八一年,泰勒博士展開了長達二十一年的精神分析,期間三度入住芙萊恩精神病院重症病房,並成為不同日間照護中心、中途宿舍的使用者。

就在泰勒博士未能重返生活軌道之前,這幢於十九世紀中葉落成時堪稱歐洲規模最大、軟硬體最進步,以致院名幾已等同於精神疾病的芙萊恩醫院,終究抵擋不住一九八○年代掀起的社區精神醫療改革浪潮,保守派政府財務樽節政策,院方虐待病患醜聞,以及反精神醫學運動的多重夾擊,正式於一九九三年關門大吉。不久,芙萊恩轉賣給建商,搖身變為資產階級和上層藝文圈炙手可熱的莊園式復古豪宅區。

值此,泰勒博士的心靈療癒個人史,不可避免地與英國大型精神醫療機構的沒落史交互嵌織。《精神病院裡的歷史學家》(原書名直譯《最後的精神病院:我們那個時代的瘋狂回憶錄》),是她結束精神分析「地獄」(作者用詞)旅程、重返人間後,將研究者視角與病者主體經驗交疊而成就的動人作品。

一個如伏流般貫穿全書的提問:如果作者晚二十年發病,在容許不限期安置的精神療養機構不復存在的今天,會發生什麼事?提問之下或許隱含了一名前精神病患對於當年狂亂的自己在現行精神醫療體制中究竟會變得更好或更壞的憂慮。但在個人境遇的揣想之外,它更是一個社會集體層次的質問:令療養院遁入歷史的體制變革,是否真正能為精神病患提供更適切的治療和照護?

儘管作為長期精神照護機構的受益者,作者未嘗遮掩機構中確實存在令人膽顫的暴力和不當對待,不僅由醫護人員施加於病患,亦存在病患之間。但作者筆下的精神病院面貌幽微而多重,相形之下,傅柯式或高夫曼式,將精神病院斥為污名化瘋狂、箝制自由、剝奪人性尊嚴的全控機構的控訴,顯得過於簡化。溢出常軌的瘋狂確實可能蘊藏豐沛創意,但我們不應因此或忘,瘋狂嘗試釋放的受苦靈魂,仍舊困在難以言詮的磨難中。

社區精神醫療改革運動讓精障者回歸社區生活的立意良善,但真正的改革不會在大型療養院關門後自動發生。按人口分布設置適當數量和規模的社區精神照護中心,聘任足夠數量、訓練充分的專業人員,建立使醫、護、心理、社工、職能等專業並肩合作的團隊工作模式,輔以健全的居家訪視制度,對社區居民進行認識精神疾病的衛教工作,讓精障者取回公民權、參與社區生活,進行去精障汙名化的公民意識教育等工作,無一可缺漏。

依據本書作者針對專業工作者、病友和精障權益促進團體參與者的訪談結果,所謂的社區精神醫療改革最終淪為國家健保當局削減開支的手段,去機構化之後的公立社區醫療體制嚴重缺乏專業人力,只能大幅仰賴藥物和計量的績效管理制度來維繫。至於提供完善全人治療體系的民間住宅型照護機構,唯有富豪階級才可能消費得起。

筆者較熟悉的法國,約略跟英國同步展開精神醫療的去機構化或「分區化」(sectorisation)。精神科醫師與解殖革命家弗朗茲・法農一九五○年代在法國受訓時所承襲的機構心理治療,以及各種具高度實驗性質的社會療法,將機構整體的關係動力視為促使療癒發生的關鍵,病患不僅參與自身治療方針的擬定,更參與機構集體生活的決策。這種超越症狀看見存在主體的做法,對於僅僅把精神病患封鎖在喪失行為能力者或社會潛在風險標籤下的思維來說,勢必是耗時費力又不可思議的。然而,隨著外在政治局勢、經濟景況和社會想像的變動,機構心理治療和實驗計畫在一九八○年代後逐漸消失。繼之而來的,是精神分析在法國精神醫療臨床現場逐漸勢微。最直接的效應,展現在精神科醫師和臨床心理師訓練取向的轉變上。一九九零年代前法國大部分精神科醫師或多或少接受精神分析取向訓練或薰陶;不過十年光景,大腦神經生物化學和基因病源論述迅速躍升為顯學(更正確地說,是奪回二次大戰前的主導地位),精神分析課程和療法亦逐步被偏重行為認知模式矯正、或新制約回饋訓練的短期心理治療所取代。

英、法的例子揭示了精神醫療從來不是可自外於社會、政治、經濟多角權力結構運作的封閉體系。理想上奠基於客觀中立知識體系的專業思維,實際上必須不斷地與社會主流價值體系協商。在此過程中,專業服務對象的利益,與專業機構自身發展、存續的利益之間,不見得總能取得雙贏。當講究效率、績效、競爭力、個人主義,推崇特定成功典範的經濟自由主義邏輯——很可能是當代新瘋狂型態的根源——掌控了精神醫療體制的決策階層,必然影響了學術研究及實務場域的取向選擇和資源分配。可料想的是,被期待(或想像)能在短期內令症狀消失的藥物控制或心理干預模式,較易獲得掌政者青睞,甚或被賦予更可信的科學基礎。

儘管所有初級精神醫學教科書都敘明精神疾病病源學基礎同時包括生物-心理-社會三向度,泰勒博士在本書中針對英國近三十年來精神醫療變革的觀察,卻是生理因病源論的逐漸獨大。如此,對藥物的過度依賴,甚至是電擊治療的強勢回歸,只能是必然的附隨現象。倘若在精神分析、動力取向或所謂「深度」心理治療極為興盛的西歐尚且如此,在精神疾病診斷標準化和精神病理學上緊緊追隨美國主流精神醫學步伐的台灣精神醫療體制,又會是何種景況?這可能必須等待台灣版的精神醫療主體經驗實錄,才能獲得解答。

本書貢獻最大之處,並不在於從宏觀社會歷史架構,縝密地回顧精神醫療機構興衰,及心理病理學典範與治療取向的競逐,但它包含了二個難能可貴、值得推薦的特點。其一是作者從分析者(analysand)的主體觀點,部分再現了精神分析診療現場。穿插書中的分析療程片段(行話叫vignettes),相當忠實地呈現了作者投入分析治療後所觸發的慾望波瀾,失落生命記憶的喚回,暴烈的移情關係,與分析詮釋所帶來的伴隨巨大痛苦的理解。當被封塵多年的家庭創傷記憶,未曾獲得命名的糾結情緒和游移念頭浮上意識時,她的外顯症狀加重了。在此情況下,全天候的照護成為必需。作者的親身經驗說明了精神分析治療與精神醫療機構並不互斥,而可以相輔相成。其二,書中對於病友之間關係張力與情誼的深刻描繪,在精神醫療相關著作中實屬罕見。病友間相互扶持對於心理療癒的正面影響,是精神醫療制度設計不可忽視的一環。

如此裸裎的自我書寫,即使混合著學術思考和文獻研究,仍可能激起習於筆調論理、不希望作者過多自我揭露的部份讀者的厭斥感。因此,出版這部摻揉回憶錄、民族誌、精神醫療社會史,且內容充滿強烈自傳色彩的著作,對於原出版社而言無疑是大膽的嘗試。儘管文類混雜,作者深厚的書寫功力,讓多重敘事軸線巧妙交錯而彼此呼應,也讓作品讀來宛如精神分析小說。這樣的文類,其實十分接近許多已成為精神分析經典的個案研究論著(如佛洛伊德經典案例)。惟此處,分析者自己進入了分析師(analyst)慣於占據、或被賦予的知識主體位置;這無非正是精神分析的最終目的。為此故,從分析地獄歸來的作者,可能比分析師更有能力對精神醫療機構和精神分析制度提出中肯的批判。在此意義上,本書可以說為敘事心理學、心理傳記、精神醫療史、精神分析案例研究等類別的學術著作,開創了一種新的書寫範例。

進化了的資本主義個人化工具管理邏輯思維,已如PM2.5 和各種隱形的毒性化學物質,成為當代人生活中渾然不覺的「正常」背景。傳統家庭主義所鼓吹的道德觀,也讓許多受創主體用自身的症狀承擔著隱匿家庭秘密的任務。當許多敏於真相而受苦的靈魂,發出「社會的本質不適合我生存」的呼喊時,給予她/他們精神疾病診斷,並將問題歸諸大腦神經生化或基因病變,或許是一種看起來最便利的選擇。然而,一個社會對待瘋狂的方式,恰好反映了它如何看待人和人性。我們所處的當代社會,究竟願意付出多少集體資源,理解精神症狀的根源,聆聽經過潛意識或無意識加工的心理症狀所攜帶的訊息,協助病者重返人間?這應該是泰勒博士這本著作留給讀者思考的核心問題。

註:本文為《精神病院裡的歷史學家:我經歷的瘋狂歲月,以及時代如何安置我們的瘋狂》(木馬文化出版)之推薦序

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彭仁郁

彭仁郁

親身見證一九七零至八零年代,國民黨黨國教育箝制心靈思想和促使社會流動的雙面性格。原以為將在音樂行政及家教等兼職工作中庸庸碌碌度過一生,未料一連串的意外推湧,觸發初生之犢的無畏,負笈法國取經。非法打工數年後,取得巴黎狄德羅大學心理病理學暨精神分析學博士學位,並花費12年光陰成為法國分析空間學會認證的臨床精神分析師(天曉得是怎麼熬過來的!)。因震攝於遭受不同人為暴力的倖存者面對生命的驚人動力,長年探索創傷主體的豐富地景。返台後,正徬徨於學術身份認同定位時,被一群不畏模糊學科分際的人類學家收容。酷愛歌唱,藉此尋求一種自我治療的延伸,亦嘗試勾結合唱藝術與社會共存空間的耕耘。
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