人文臨床心理學的倫理觀

從「人文臨床心理學」的實作觀點來看,「臨床倫理」不再圈限於傳統的哲學、原則主義(尊重自主、不傷害、行善及正義原則)的思考,而是還原、看見倫理事件的根本處境是每位經驗者的各自殊異的身心受苦經驗。臨床工作者的倫理行動,從讓自己落身到他和我相繫的身心苦痛現場,透過各種能夠撫慰、膚慰、陪伴他和我,一起度過身心苦痛的手工藝的施作歷程,來作為倫理事件的出路和救贖。

本文論述的開端源自2009年5月始,我受教於余德慧、余安邦、林安梧、汪文聖、李維倫等教授共同推展的「人文臨床心理學」的多年第一線學習,和至少四年的「柔適照顧」的施作經驗,及我於碩士論文中對於臨床經驗的分析和討論。再者,本文也綜合我閱讀余德慧教授於2006年的學術演講「心靈療癒的倫理技術」,跟王心運教授近年關於「醫護倫理」到「身體倫理學」的研究思考,進一步延展成此文的認識視野,與大家就教。

內文我將提供三段落的論述:1.「人文臨床心理學的倫理觀」,已從傳統的偏重思考、法令規範跟理論權量的倫理關注,轉向關懷倫理議題中的各方經驗者的「活生生的肉身跟情感的受苦經驗」。2.我將簡要介紹余德慧教授於長年的實務經驗摸索出的「臨床倫理療癒(遇)心法」。3.從「人文臨床心理學」的實務視野,談論當臨床工作者遭逢「道德的不安(moral distress)」的考驗時,我們的可能出路和救贖。

書寫到此,我想起了最近閱讀的由高雄醫學大學的兩位教授,林慧如跟王心運教授主編的「白色倒影:敘事醫學倫理故事集」,當中王心運老師寫的導讀文章的結語,他說:「倫理是簡單的,沉重的是存在。愛是單純的,情緒則五味雜陳。他人是裸露的,而自我卻是皺褶不堪。」我想,倫理事件的經驗基調勢必永恆如此吧!這是我們身而為人的存在標記,無人能置身度外。

推薦這本書給大家:林慧如、王心運主編 (2015)。白色倒影:敘事醫學倫理故事集。http://www.books.com.tw/products/0010699534

倫理學的轉向

為何倫理學需要轉向?為何我們不安於臨床倫理議題的處遇現狀?這有什麼不妥嗎?務實的簡答是:「現實中走不通。」臨床上,我們真的很難透過對於倫理的原則、哲學、各種理論跟法律規範的思考,就權衡出倫理困境的解方。王心運(2014)的研究指出,實務上的臨床倫理是種動力學;而當我們以靜態的倫理教條、以忽略對現實情境考量的倫理原則來套用、思考時,我們往往發現倫理原則跟教條失去了指導臨床實務的實用性。

這也是長期擔任醫院的倫理諮商顧問的李察.詹納( Richard M. Zaner)說的:「臨床倫理是門實踐知識(phronesis),不是理論知識(episteme)。」這是我們人文臨床心理學的工作者,需要走出傳統倫理學的根本原因。接著我們要問:「那要轉向到哪裡去?」

我們知道,比規範倫理來得更為根本的倫理處境,是倫理事件中的每一位關連者的身心、情感的受苦經驗。也就是說,我們要延伸倫理的關注,到倫理事件中的他人與我(臨床工作者)的彼此相繫的身心情感的受苦經驗。正是倫理困境中,他人與我的心事的糾結、纏繞、無解,身體的疼痛、孤寂、難耐,在在召喚臨床工作者,能否給出相應的撫慰人的心苦、膚慰身體孤痛的倫理行動!

自此我們看到,符合倫理規範的作為,是種回應世間常理的外部倫理行動;而與倫理受苦者的身心困頓,締結你與我的感知、情感相繫的關連,提供你我的身心苦痛的舒緩、調節跟陪伴的各種人文科學的手工藝作為,卻是種回應受苦者的內部需求的倫理行動。這正是我們人文臨床心理學的工作者可以投入,施展人文科學的豐富照顧作為的實務場域。

余德慧教授的「臨床倫理療癒(遇)心法」

這段落我想要簡介,余德慧教授於2006年6月28日,於高雄醫學大學進行的學術演講:「心靈療癒的倫理技術──將自己的存在作為贈禮的手藝」。當中他介紹了自己十多年來的臨床經驗獲取的「臨床倫理療癒(遇)心法」。大家可以上Youtube,看到此演講的完整錄影,共兩個段落約45分鐘,連結如下;本文逐字稿請見余德慧(2018)「生命轉化的技藝學」的附錄。

2006/06/28 ─ 心靈療癒的倫理技術 ─ 余德慧老師 ( 1 of 2 )

https://www.youtube.com/watch?v=jVspjQozuE4

2006/06/28 ─ 心靈療癒的倫理技術 ─ 余德慧老師 ( 2 of 2 )

https://www.youtube.com/watch?v=PlhFm5SgsxQ

余老師開門見山指出:「倫理療癒(遇)是臨床工作者,把自己的存在當作贈與」,透過自己的真心投入,施為各種能撫慰人心、舒緩身體苦痛的手藝能力,來和受苦者共度好品質的相處時間,由此獲得倫理療遇的實踐共鳴,而不是任何知識。我進一步整理老師指引的兩方向心法:

1.「心理撫慰」與「好品質的陪伴」:我們要學習去認清「語言的流動變化」跟「受苦經驗如何發生轉動」的現象。我們要學習如何透過緩慢、被動性的、沉默的、深度的陪伴,讓倫理事件有機會產生自然轉圜的時間跟空間。我們要學習不算計,觀察並跟隨事情的發展一起轉變。我們要學習人的心理感覺的輕與重的拿捏,懂得在失望裡頭看到希望;再者我們若能學習一些特殊的陪伴能力,如:真心陪伴哭、陪伴祈禱也很好。

2.「身體膚慰」與「好品質的陪伴」:臨床上,我們看到許多人在生理醫療已經執行時,依舊處在身體有許多不適、苦痛的情況,這時候我們除了等待醫療發生效用外,並非什麼事都無法做。我們可以透過「身體膚慰」的方式(如:芳療、大愛手、靈氣、輕按摩等),讓受苦者的疼痛獲得些些舒緩可能、降低孤苦感,並獲得人文情感的關照、守護感。這些作為不是醫療,卻有機會微調人當下的身心不適;在他人的關注陪伴下,度過這難熬時分。

余老師說:「『倫理的手藝』並不在追求讓事情完美;倫理的意思是說,我們要讓人事走得通、走得動、能夠透氣,真正能夠讓人感覺到透氣、轉動起來的手藝才叫作『倫理的手藝』。上述談到好幾點的「倫理手藝的心法」,大家只要把握到要領就可以千變萬化的做。謝謝諸位!」

「道德不安(moral distress)」與「倫理的出路和救贖」

道德不安(moral distress)是護理學界自1984年,由Andrew Jameton提出的經驗現象,這指的是當臨床工作者遭遇到倫理上自己該為、可為,最後卻無所作為時,事後很可能會經驗到道德上的不安,出現沮喪、憤怒等身心反應,甚至最終成為部分護理人員決定要離職的重要原因(Elizabeth G. Epstein,2010)。

若我們依循余德慧(2006)指出的,我們對他人的承應,不僅是因為道德責任,而是我們面臨到存在性的責任的呼求,此種原初性倫理(primordial ethic)的召喚;到王心運 (2013)的提論:「從身體感知來尋求倫理的源頭,並以解開身體的糾結作為(倫理)的可能出路。」的角度來予以思考。

我們便能發現所謂的「道德不安」的經驗,指的正是臨床工作者因為未能投身、真心回應倫理受苦者的身心苦痛經驗,未能努力試探倫理困局的轉圜,未能關照、撫慰他者的身心苦痛,或未能做到僅是現身陪伴,使其不受倫理孤寂的淒苦的倫理作為;是故回應受苦者的倫理行動,缺席、落空了。從此「道德不安」很可能成為一種陰影般的幽魂,以身心阻滯的苦悶隱痛來提醒我們,身為臨床工作者的回應他人苦痛的無可推卸的責任。

經由本文爬梳的余德慧教授、王心運教授等人給我們的啟導,我們明白「人文臨床心理學」的工作者,將不僅止於回應世間倫理的規範要求,還會以自己整體的現身情態,與倫理事件中他者的身心感知、情感經驗相連繫;過程中,我們可以倫理的手藝,來撫慰受苦者(他及我)的心理苦痛、膚慰我們身體的孤苦疼痛,或至少提供我們彼此好品質的陪伴經驗。

如此一起一關一關慢慢熬過與不過,作為「人文臨床心理學」的倫理觀跟倫理行動的實務指路。

參考資料:

王心運 (2008)。他者的倫理學。護理雜誌,Vol.55,No.1,頁9-13。

王心運 (2013)。身體的倫理學。宣讀於台灣哲學學會2013年度學術研討會。2013年10月26日。清華大學。

王心運 (2014)。考量身體倫理的醫療照護專業。護理雜誌。61(5),7-12。

王心運 (2014)。臨床倫理的現象學考量。應用倫理評論。第57期,2014年10月,頁1-15。

余德慧 (2006)。臨終心理與陪伴研究。台北:心靈工坊。

余德慧(2018)。生命轉化的技藝學。台北:心靈工坊。

林慧如、王心運主編 (2015)。白色倒影:敘事醫學倫理故事集。麗文文化。

Epstein, E.G., Delgado, S., (Sept 30, 2010) “Understanding and Addressing Moral Distress” OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing Vol. 15, No. 3, Manuscript 1.

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彭聲傑

臨床心理師,目前在花蓮玉里醫院執業。每兩周會閉關寫一篇文章來探問工作與生活,目前維持這壞習慣第五年了。看來「人間心理學」是一個歡迎使壞的地方!我會乖乖的。

我那又壞又乖的部落格「寬闊過生活」:https://spaciouslivingtw.wordpress.com/

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