直面他人之受苦?

助人工作者如何面對他人之受苦?

歷史上來看,多數時候人類對異己者都是殘酷的,除了早期的希臘人會羨慕有幻聽的人(因為他們跟神靈比較接近),少數者能在靈性跟宗教領域吃得開外;多數的異己者(精神病人、乞丐、犯人、性病患者、性少數、殘障等),1656年後就被監禁在惡劣的環境裡與社會隔離,此為傅柯說的「大監禁(great confinement)」。

「這群人(還好這份名單文明點了,但還有很多群體在等天光啊!)」從古至今皆難脫離被汙名、排除的命運,經常被視為威脅社會秩序的存在;但在不同國度、社會條件跟發展進程的作用下,我們看到了光譜兩極的對待。此刻,印尼的多數精神病友仍被當成牲口隔離,但芬蘭的病友可以在主體被充分尊重、支持的關係網絡裡,長穩自己。

是什麼因素(或根柢條件)造成如此懸殊的「對他人受苦」的回應?這篇文章讓我們暫時不要以訴諸個人的性情、選擇的方式來回答,而是透過許多人檢視精神醫學發展史,跟考察相關連的社會─經濟─技術─權力─公民力量等共構視野,來窺探此間的「對待他者的集體運動」是怎麼發生的?最後再讓我們回到彼此的「人味(位)」暫結。

簡約來說,20世紀中葉出現「電極療法」跟「精神科藥物」前,人類對精神疾病的處遇能力極有限,棍棒遠多於蘿蔔。法國的精神科醫師Patrick Lemoine說:「那時候能讓病人安靜下來的手段就只有搧耳光、穿強制束縛衣和戴腳環。」與此相對的是18世紀興起,但難以存續的Phillippe Pinel提倡的慈愛、人性化照顧的道德療法。

近兩百年來,精神科醫師忙著給精神科病人分門別類,且愈來愈不走心了,主流是把人的精神失衡,化約成生理疾病的藥物治療;在這模式底下,「醫藥利潤」跟「社會治理」的需求浮了上來。但我們能不能也把「人心的受苦」撿回來?

當代的精神醫療是怎麼把「人心的受苦」給排除的?

嗯,不好意思!以下我要說實話,預告你這不好聽啊!我自己的實務經驗的簡答是,我們助人者也被體制當成「非人」來對待。你說說看,現在在醫院工作的誰可以沒有業績壓力?誰不會遇到人力資源有限、表單過多,非專業領軍等形勢比人強的情況?

以機構跟體制的「管理鷹眼」來看,助人者的績效要達標,交辦的行政業務有執行好才是重點,這種「結果論」跟「工具化」的管理邏輯,本來就沒有要正面回應人的受苦。當前精神醫療的實務邏輯,也是以「精神症狀的辨識與改善」為主軸,從這左管理、右醫療的雙眼看出去,那裡是沒有活生生的受苦主體的;就算有看到,那也不是他們的責任區。

對此,彭榮邦、翁士恆(2018)指出,或許對精神科醫師來說,以「疾病為焦點」(disease-centered)的治療模式是可以成立的,但對不能給藥的心理師來說,診斷後的「然後呢?」是個不能迴避的議題。如果精神醫學未能直面他人的受苦,回以藥物外的生活世界的人情倫理的關係處遇,他們說,這就是心理師可以集體承擔、深展的人文科學領域。

他們從「批判歷史」(critical history)的角度說明,DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,精神疾病診斷與統計手冊) 作為心理病理學的主流範典,不過是相當晚近的事;這與1970年代,以精神分析療法為主的美國精神醫學界,面臨了「正當性危機(crisis of legitimacy)」很有關聯,至少內部有更科學化的壓力,外部有保險公司不願意給付長期談話治療費用有關。

故DSM-lll的建構,可以視為美國精神醫學界為了因應此項危機的「新的部署(new dispositif)」和解套方式;即讓自己站上嚴格的科學地位,強調易評估且療效快的藥物治療取向,以此重整自己在社會的公信力跟經權位階。

這個DSM-lll的診斷和治療的標準化平台,讓與精神疾病相關連的產官學的異質性權力及利害關係,都以此為中心重新洗牌,成為「精神衛生醫療產業複合體(Mental Health Medical Industrial Complex)」。

此發展,很可能是人類在歷史開展時的必然傾向;這套模式在臺灣的現今社經文化條件下,也確實較其他取徑,更能快速、直截回應大眾和家庭社會的訴求。當我們思索助人工作者與精神醫療的關係時,我們大可不必在相互敵視、反對的有限領域裡抉擇;而是人文科學如何輔助精神醫療,找回人心受苦的理解與療癒。

在這基礎上,彭榮邦、翁士恆(2018)進一步提出,當臺灣的心理師在思考自己於此產業複合體中的部署(行動位置)時,我們需要自問,是否把DSM這個以生物醫學觀點為基礎的精神疾病診斷系統,視為全然的依歸?尤其當DSM無法提供給非藥物治療取向的助人者們,除診斷外的「直面他人受苦」的療癒實踐指引時。

他們主張,臺灣的心理師可以在DSM的現實下,不抵觸地展開「直面他人受苦」的部署實踐,並從實務經驗跟理論論述的生產積累中,慢慢打開有別於DSM的心理病理學;這「直面受苦」的心理病理學可以是心理師們重建自己的專業主體性的起點。

有別於「自然科學取向」(natural-science oriented)的心理病理學,追求的是客觀、標準化的普遍性知識處遇;「直面受苦」的心理病理學,是「人文科學取向」(human-science oriented)的心理病理學,這意味著,助人工作者如同手工藝師,只能透過關係的締結、真實情感的互動,於未知中緩慢或挫敗地生產對受苦者的個別性理解及倫理療癒的操作。

這樣是不是有「人味」多了?

 

回到開頭提及的印尼、芬蘭的例子,我們可以確認,美國的DSM手冊,其實只是特定的時空脈絡下的人造產物;從全世界的歷史觀點來看,不必然如此。

這也是Ian Parker等人,在《解構瘋癲》一書中,透過實踐解構路數(practical deconstruction)要教我們解消掉DSM觀點的遮蔽性,打開更多元的精神病友的療癒路途。「解構」提醒我們,不要把任何一家的心理病理學視為唯一真理,要去檢視、理解在那不同論述底下的政治/權力/經濟/社會氛圍及歷史脈絡。

「解構」關注仍被限制和壓迫的精神病友,引導我們從聚焦於個人責任,轉到對其社會處境的認識,並支持個人汙名的解放和主體的健康成長;「解構」不認為有單一的最好解方,而是提倡多元的政治策略(倡議、發聲、見縫插針)及操作技能(批判、賦權、同儕團體等);「解構」認為學習歷史經驗並具備相關的判讀能力是重要的,好合併上述能力來打開不同的療癒理解的操作空間。

2019年9月19日,我和一群夥伴坐在臺大醫院國際會議中心,聆聽我們的共同朋友林昭生(《精神病手記》的作者),就「再思精神危機」此議題進行發言。他說他要講「在瘋狂中怎麼活的事情」,重點有兩項:「受苦」和「關係」。他認為精神疾病就是受苦,危機則是關係的危機。

他說:「有一次當他被強制綁床,脫褲子插尿管驗尿的掙扎中,最後是一名護理師試著和他聊幾句,在下小夜班後買了奶茶跟麵包給他吃,陪他一段人性的時間,他才在粗暴的醫療經驗中得到關係的銜接(人與人的交會),進而慢慢穩定下來。他覺得我們有許多關於人性的想像可以去做,也應該鼓勵這些人性的可能產生,讓一切不都是斷裂而恐怖的。」

昭生說:「如果我們都可以多想一些關於人的經驗,瘋人不是疾病本身,而是個有血有肉的人,那會是多麼重要的事。」對啊,昭生!這會是多麼重要的事。值得我們大家一起來爭取!

參考文獻:

伊恩.帕克等 (2016)。解構瘋癲──精神疾病的製造與解放。北京師範大學出版集團。

林昭生 (2019)。再思精神危機發言稿。2019/9/19「2019台灣推動精神障礙者社區服務模式」焦點團體I。

彭榮邦、翁士恆 (2018)。直面受苦:人文臨床心理學的心理病理學芻議。中華心理衛生學刊,第三十一卷,第三期,227-251頁。

Patrick Lemoine (2015)。理解瘋狂──精神科醫生手記。北京外語教學與研究出版社。

◎致謝:謝謝昭生允許我引用發言!

創用 CC 授權條款
本文係採用創用 CC 姓名標示-非商業性-禁止改作 4.0 國際 授權條款授權,歡迎轉載與引用,唯請標示作者姓名及本文網址。

彭聲傑

臨床心理師,目前在花蓮玉里醫院執業。每兩周會閉關寫一篇文章來探問工作與生活,目前維持這壞習慣第五年了。看來「人間心理學」是一個歡迎使壞的地方!我會乖乖的。

我那又壞又乖的部落格「寬闊過生活」:https://spaciouslivingtw.wordpress.com/

發表迴響

你的電子郵件位址並不會被公開。 必要欄位標記為 *