從精神醫學的醫病關係看精神健康
「中介位置」者的反思與自知
宋文里
前清華大學社會學研究所所長
現為榮退教授
人的「精神」怎樣才叫「健康」？我們所企求的「精神健康」狀態是怎樣達成、怎樣維護的？它只是一種個人衛生的問題嗎？為什麼這個問題離開了醫藥的領域之外，總是還隱含著「怪怪」的、難以對治的意思，以及總是要以說教也似的答案來回答？而如果不是因為這些問題不好回答，也不至於要在這時候特別產生一個「精神健康基金會」來加緊宣揚和討論。
我有個企圖，就是想說明從「精神」到「健康」之間可以拉出一片廣袤無垠且屬多維空間般的論述天地，也就是說，從觀念思想到社會慣行之中，到處都還有許多對此不理解之處，但長久以來，這個問題每天在報紙新聞或其他各類大眾傳播的「醫療園地」裡出現時，大抵都已被一種簡單的說法所攻佔──那就是以臨床醫師的觀點，所提供的「醫療小百科」式的說法：一個病名，一組診斷標準，一套現有的治療方法──通常是指藥物治療，然後在藥物所不能及之處，加上一點點八股的、教義般的預防保健之道。當然，假若是在精神醫療的專業領域內，所有的問題都會變得很仔細，特別是對於藥理學的部分，一定會遠遠超過「醫療園地」所能容忍的範圍。但是，我在此要強調的並不是「專業知識／普通知識」之別而已。即使在精神醫療的專業領域之中，也有許多根本的問題，有待進一步理解。譬如說：精神科醫師除了使用醫藥治療之外，到底有沒有執行，或執行了多少的心理治療？而像「心理治療」這種常常不能在診療室內進行的工作，它到底是不是屬於精神醫學專業之內的知識？
心理治療之所以常常會有逸出醫學知識之外的傾向，其實是不難理解的，譬如說，精神疾病到底要如何定義，這是關於執行心理治療的先行步驟，而這問題本身就不只是醫學之內的客觀知識。它涉及執醫者的反思與自知。讓我先和大家說一個故事：
多年以前，我曾經去聽一場演講，當時的主講者是一位有名的精神科醫師。[1]對於「人怎樣才算是不正常」的問題，他提出一種判斷的公式：「很多人都在做的事，他不做；很多人都不做的事，他在做」，那麼，那個「他」就是「不正常」的人。我聽完後站起來向那位主講者拋出一個疑問：「＊醫師，我們這裡所有的人都安安靜靜坐在這裡聽講，只有您一個人站在那兒滔滔不絕，您難道不認為自己就是那個『他』嗎？」
在通常的醫病關係論述中，醫師問診／病患回答，醫師發言／病患收聽，這種單向性的權威關係不容易改變。但是我並不是要藉此來掀開一場「反精神醫學論述」。我想談的，比較不是對立的問題，而確實是反思自知的問題，也就是說：如何能使懷疑批判的知識變成精神醫學對其本身的瞭解。讓我們來看看故事當時的話語情境：在演講之中的「醫師－聽眾」關係其實和「醫師－病患」的關係很不相同。醫師們一旦從臨床情境轉換到演講的場合，雖然醫師可將聽眾視為「潛在病患」，但事實上，從他所在的發言位置和聽眾的被動聽話位置之間，他仍應可以感覺到那場合中會存在一些不同於醫病關係的發言位置才對。為了討論之便，我把這些不同的發言位置稱為「中介位置」，有了它，才可以促使「醫病關係」的簡單二元對立，轉變成某種三角關係，使問題得到對話的機會，因而得以更新醫師的自我理解。像以上那個故事中所說的，我站起來提問，讓醫師所說的話和他自己的處境之間顯現為一個難解的矛盾。當時那個發言的我，雖然是站在聽眾中間，但我覺得我是在為醫師發言──要是演講的醫師能解開我所提的矛盾，他就很有可能打通一扇自知之門。
我把「精神健康」的問題重新安放在醫病關係和治療論述場域裡來討論，目的是要凸顯這樣的主張：治療論述場域中的發言位置應是多元的，而不只是由「醫」的一方執守著發言的權柄。當然，這樣的主張與我們通常進入醫療關係中所能觀察到的語言情境必定是相悖的。我們總是看見「病」的一方在醫療知識體系裡處於極端弱勢，而且我們也知道：這醫病關係如要用民粹論式的民主平等觀念來改變，那就太天真了。我們需要想些更有力，但稍微迂迴的改變之道。
雖然我們大家都知道，醫學是建立在一整套關於身體的病理，以及臨床治療技術的客觀知識之上，而精神醫學則是以此客觀知識為基礎，再加上人類精神的功能、動力、表現樣態的知識，然後求取它們之間的互相關聯。在這樣的「關聯問題」上，我們常常忽略問診過程在精神醫療之中的關鍵地位。如果我們能參照哲學家康居翰（Georges Canguilhem）的說法：「醫師既然是從病患之所言來開始的，那麼，要瞭解患者所經歷之體驗，殊為不可能，因為患者用普通概念所陳述的病情並非他們的體驗，而是他們對於體驗之詮釋，然而對於體驗本身，他們實在沒有充分的概念可以表達。」¹則弱勢的病患反過來變成醫師求得知識的來源，而這來源本身對於疾病的理解，竟是如此脆弱的「資料」。可是，這套知識裡的強弱態勢，其實是顛倒的──病情的知識是從病患送出，所以，患者好像是個作者，而他對於病情體驗之詮釋、他的身體狀態、以及他自己的行為，合起來就是「病情作品」，因而醫師只是這病情作品的讀者。這樣一來，我們就比較可以說明醫病關係之中的迂迴性質了。
我所強調的「中介位置」的發言者，其實很像在文學作品的讀者和作者之間，有中介的文學批評者，以及文化傳播者存在一樣。藉由文學閱讀的比喻，我們比較容易理解為什麼需要評論者和傳播者。因為，就像文學理論家巴赫汀（Bakhtin）所說：閱讀是透過作品而形成的一種直覺，但對於作品所指向的那種（只發生一次的）存有狀態，讀者並不能獲知，因為他無法參與。²讀者和作品、作者之間永遠有不可跨越的距離，因此在這中間補上些中介者，讓他們努力拉近距離，這是理所當然的。
可是在醫病的閱讀關係裡，要知道那種「不能獲知」和「無法參與」，則相當困難：在醫病關係的閱讀中，病情作品是在醫療情境裡出場，病患走進醫師的工作脈絡裡來碰面之後，才成為那個作品，於是，看起來，這像是醫師的創作，而不屬於病患自己的創作。醫師們受到診療過程的逼迫，必須像曹子健創作七步詩一樣，立刻讓作品成形。而這種速讀法受到醫學既有的知識以及醫院的行事規矩之助，很快轉變成診斷以及處方，並且寫入病歷，換句話說，醫師們讀出的這兩種理解，成為病歷之後，已經取代了病情，而直接成為作品本身。於是醫師這種身份的讀者就會寖假而對於他的讀者身份渾然不覺，也早已遺忘了醫病關係之中，還有什麼「中介位置」可言。
正因為這樣的遺忘已經被體制化，而不是任何個別的醫師可以憑己之力來加以逆轉，因此我所提議的迂迴策略也是體制性的。我們藉以作比喻式理解的文學閱讀，在此也可以看成一種體制。此話怎講？
如果我們說：文學評論者、傳播者和讀者、作品之間是有體制性的、乃至是有組織性的關聯，這是令人難信的。尤其在作者與讀者之間，他們各自在自己的處境中，互不相識，怎樣能有關聯呢？其實，說來不難，正是評論者和傳播者把這種關聯建立起來，所以，作者們可以藉傳播體系之助而能具體想像他的讀者，而讀者也可以藉由評論之助而更容易理解作品的意思。如果我們把這個體制描繪下來，就會是這麼一幅圖象：讀者透過新聞媒體、文學教師、圖書館、出版者、書店而接觸一本本的文學作品；在他開始閱讀之前，他早已獲得該等作品的簡介、廣告詞、圖書分類、內文片段，以及導讀、書評、訪談等等資訊。讀者被這些目不暇給的中介知識所包圍，他在開始閱讀作品之前就已經被放進一個等待救援的戰場。這援軍其實就是和傳播者聯盟的另一層次讀者──評論者。所以，我們可瞧瞧這關係：
（1） 讀者－（2）傳播者－（3）評論者－（4）作品。
這裡的（1）－（2）－（3）－（4）是指讀者接觸作品的經驗順序，而在（1）－（4）兩端之間的（2）、（3）就是中介位置，但實際上在其中有交叉的聯盟關係：我們可以把（1）－（3）叫做「閱讀聯盟」，而（2）－（4）叫做「出品聯盟」。
說到這裡，有一個意思應該已經出現：中介的體制可以有個結構性的現形，就是像上述的「交叉的聯盟關係」，而「中介位置」所強調的乃是對作品閱讀的複雜過程。有此理解在心，我們就可以回到醫師閱讀病情作品的問題。
很顯然的，把病情作品給作出來的，其實並不是病人本身，而是某種如同「出品聯盟」一樣的體質／社會機制，而和文學作品不同的是，病情作品沒有一個完全知情的作者存在，於是，對於病情作品的解讀，需要用一種「閱讀聯盟」的努力來對付。
這裡所說的「努力」並不是指個人對自己的道德驅策，而是指一種體制性的擴延。我們都知道，文學的傳播者和評論者是透過「傳播研究」和「閱讀研究」這樣的專業而訓練培養的，但精神醫療裡有沒有像「精神閱讀研究」這樣的專業養成領域呢？我們能不能說，醫學裡只要有了「基礎醫學」，有了「公共衛生」，那就等於有了閱讀和傳播的專業知識？我以為不然。這種否定的判準其實是要回到我所說的「反思自知」的問題：一位醫師有很好的基礎醫學素養，也有公共衛生的知識，這能不能使他增進反思自知？在我看來，上述的素養和知識，仍然只是醫學客觀知識的延長，未必和反思有關。這就是為什麼當老醫師們語重心長地談起「醫德」的問題時，我們除了敬佩之外，總是還要問：醫德的知識究竟從何而來？
以我的意見來說，我認為精神醫學對於整個醫學學門的貢獻，除了執行精神疾病的醫療之外，它正是對於所有的醫師都必要的醫德知識之來源。但目前的精神醫學的教育過程實在太像一般醫學，因此這樣的特色其實是尚未有機會長出來的。
有些人在談到醫德問題時，總會聯想到醫學人文素養的教育。雖然我以文學知識來比喻醫學知識的獲得，但我並不以為醫學院的學生多看些小說詩文，多聽些音樂，就等同於人文知識的獲得。我認為醫學中的人文面向其實就是指：當他面對病情作品時，能夠有效地聽取很多「中介位置」的發言，也就是說，他能夠立刻進入「閱讀聯盟」的狀態，否則再多的文學音樂也只會使醫學變得言不及義。
在醫學知識最鄰近的周邊，要建立所謂的「閱讀聯盟」，我們可以發現有心學（Psychology）、心理治療學（Psychotherapy）、和精神分析（Psycho-analysis）。這些以精神／心靈（Psy-）為字根的學問，事實上就是使精神醫學可以成為一種人文知識的基礎。換句話說，精神醫學的「基礎醫學」實際上除了一般醫學之外，應該就是那另外三種用以讀心的「PSY－學」。
對於精神健康的問題，在這加緊宣揚和討論的時候，我們真正該在意的是：如何讓精神醫學知識從單向而封閉的診療室中解放出來，成為更像是醫師和社會大眾討論病情作品的學問。因此我提議對於有關精神健康／精神疾病的問題都重新被擺放到這樣的「醫病關係」裡來討論，並且從我提議的一個問題狀態開始談起：精神疾病究竟是個體的神經病，還是社會關係、社會環境、乃至社會歷史所共同結構於諸個體身上的社會症？而其中可以抽出一個更特殊的提問法是：像「怪癖」這樣的東西，從日常語言的語意上來說，就是指各種未被理解的、病樣的存在。當一個社會正在開始發展出新語彙來理解它，也還不能確定它的疾病實體（disease entity）何在，因此我們甚至還不能知道它到底是在誰的身上──在被指定的對象？還是在提問者自身？為什麼精神醫學似乎可以跳過這樣的語言難題，以及社會發展程序，而逕自對那指涉不明的東西下定義？
我們常常需要從現實社會中取材，來理解我們自己的知識狀態。譬如像最近多起有關「陰陽人」的社會新聞，從不知者的立場來說，就是屬於「怪癖」，或是「性變態」的問題，因此日常語言對此提及的方式總不外是咒罵與訕笑。而當今各種宗教的教義也從未對於這樣的人物有好感。那麼，從建立精神健康的角度來看，那又該怎麼說？
有趣的是，「陰陽人」若是指雙性人，那麼，在精神疾病分類典中，³我們將會完全看不見他們的影子；至於是指「雙性人」，我們會看到的是「性別認同失調」（gender identity disorder）的分類。但就此一例，我們必須回頭來看看精神醫學知識如何建立起它的「疾病實體」概念。
在DSM-IV[2]這個分類系統中，對於性別認同失調的診斷有四個標準，即一個人必須：（1）持續地有另一性別的認同，（2）在排除了性別不平等的文化條件之後，他仍然對自己的性別不滿（亦即他並不只是認同較優勢的性別），（3）這個人不是體質上的雙性人，（4）這樣的性別認同狀態對於他的社會機能、職業工作及其他生活領域造成顯著的障礙。４以上四個標準中，只有（3）項屬於醫學專業，其他三項則顯然不是。如果這樣的診斷不要流於常識判斷，則上述的三種讀心之學，乃至其他社會科學，必須介入。並且，實際上，在這些學問的襄助之下，我們只能得知：性別失調也者，其實並沒有什麼「疾病實體」的存在，而只是一種「社會實體」的表現，至於失調的是什麼，我們從嚴格的精神醫學來說，可以斷定不是神經系統的問題，而只能說是社會系統的問題。我們必須記得，即使在像佛教這樣的精神理論之中，有位極為重要的菩薩，或說是一種重要的精神造型，觀音大士，就是陰陽同體的。
以上是我所談的，只是有關精神健康的知識問題。需要發動反思自知的，不是芸芸眾生，因為他們屬於自顧不暇的出品聯盟，反倒是醫師──只有屬於這個知識系統，才需要以自知來增強閱讀的能力。
【主要參考文獻】
1 Georges Canguilhem (1989) The Normal and the Pathological. New York: Zone Books, p.115。這段話是Canguilhem在鋪陳醫病關係難題時所敘述的一種極端無知論，原概念是出於病理學家Blondel。
2 參見M. M. Bakhtin (1993) Toward a Philosophy of the Act. Austin, TX: University of Texas Press.
3 這是指DSM和ICD的兩套精神疾病分類系統。
4 DSM-IV, 532-533.
全文完
[1] 這是為了想要徵引文獻者的方便而加上的註腳──當時那位演講者是宋維村醫師。
[2] 本文發表之時的DSM只出版到IV.