我們對臺灣的慢性精神醫療建築，了解多少？
清朝年代並沒有精神醫療的紀載，只有類似「養濟院」的民間機構，專門收容路倒、無家可歸的病人(包括精神異常者)。日治時期(1895-1945)的明治38年(1905)，台北市萬華區出現了第一間的私立精神病患收容所「仁濟院」，裡頭為「禁閉式」病房，據聞其隔離病房的設備比監獄還不如。
大正13年前(1924)，多數精神病患的手腳是被鎖練固定的、無法隨意走動。昭和4年(1929)，日籍醫生中村讓創建了私立「養浩堂」，為台灣的第一間私人精神專科醫院；同年台北的私人「愛愛寮」成立，裡面有「木造籠子」的病舍，用來監禁嚴重的個別精神病患，算是早期的保護室。
治台40年後，昭和9年(1934)臺灣才有了第一棟的公立精神病院「養神院」。此時的「養神院」可收容100床病人，建成社會學家Goffman說的「完全機構(total institution)」，內有本館、病棟、廚房、官舍、娛樂室、屍室及解剖室等，可與社會隔絕，內需自足地集中管理病人。
此前的殖民政府，幾乎完全忽略對精神病患的照顧，主靠民間的私立機構在收容、養護，或平民以漢藥秘方、宗教療法、自行監禁的方式來自力救濟。昭和11年(1936)，日本將「精神病者監護法」及「精神病院法」施行於台灣。當時全省共有387張精神病床，但與養神院的院長中脩三，透過警察系統普查所推論的約7千名精神病患量相較，可知當時的精神醫療資源非常缺乏。
由此來看，日據時期的精神醫療是以「隔離─收容─監禁」的方式在處置精神病人，以維護社會治安，避免官民都害怕的不幸事故。
二戰結束的光復初期(1945-1971)，日籍的精神科醫師已經遣返日本。
此時全臺可以收容精神病患的床數不到400人，民間的私人救濟院、精神醫院還是扮演了重要的收容機構的角色，但和實際的社會需求還是差距很大；直到民國53年底，全臺的精神病床數不過621床；民國54年的省立醫院中，只有省立錫口療養院跟省立高雄療養院在收治精神病患，整體床數仍無法滿足社會需要。
民國43年(1954)始，國民政府使用4千2百萬美援的部分款項，透過該年在行政院設的「國軍退除役官兵就業輔導委員會」，來增建早期的精神醫療設施；如民國46年的玉里榮民醫院，49年的「省立高雄療養院」，跟55年委託玉榮設立的「玉里養護所」等，就是為了擴充全臺灣供應不足的精神病人的收治量。
此時的建築特色，因為玉榮有軍方背景，就蓋得如軍舍，一排排整齊地座落在棋盤的基地上，配有司令台、操場、集會堂等設施。47年的台中靜和醫院，則蓋出西方典型的全景建築(panoptical building)的「扇形病房」，病人睡覺時腳心直接朝向護理站，身旁完全沒有隔檔，一切舉動都在「監視/照護」下。
整體來看，因為經費及人力欠缺，此時期的機構多只能提供「公共性」的室內活動空間，對「私人領域」的著墨幾乎沒有；除了如軍營的一、兩百人的上下大通鋪(沒有隱私)，常用的空間也得複合使用，把活動室充當餐廳或團體室。
若內部沒有可管制的封閉內庭，加上沒有或少有參與戶外活動的機會，他們的生活領域就會十分狹小、擁擠且衛生驚人！
民國60至79年(1971-1990)，算是「收治療養」轉進「積極復健」的時期。(此為沈獻程先生的分期，2003)
此時全臺的精神病床依舊供應不足(民國69年估算需要兩萬床，但實際上僅有6023床，只能回應30%的需求)；民國72年後(1983)，三所超過500床的大型療養院陸續成立(省立草屯療養院、省立八里療養院跟高雄凱旋大寮院區)，加上玉里兩間大型機構約5500床的量；至民國79年，全國的精神病患的住院總床數約有12224張，可供全國六成以上的需求。
民國69年(1980)是道分水嶺。除了政府立法，將精神疾病由原來的「社會處」、「社會局」轉由「衛生署」、「衛生局」承辦，意味精神醫療不再是「社會救助」，而是醫療業務並增加預算；此時的機構也開始強化「職能復健」及「社區復健」的觀念和設施，如：職能復健場、戶外活動場、禮堂、體育館、康復商店、庇護工廠、園藝治療空間、畜牧治療場等。
但因為多數機構地處偏遠，加上醫療人力不足、相關法令制度未完善，且社會對精神病人的接受度不高，故住民難以和社區鄰居有真實互動，只能進行以醫院為基礎(hospital-based)的擬社區復健活動。此時期的建築，多未能提供居家生活化的氛圍；戶外活動庭院缺少綠色植栽；住民被安排按表操課的生活，雖有公共空間，卻少有個人的隱私和自由。
同時段的74年，衛生署開始對公私立精神醫療院所進行評鑑，並籌建「精神醫療網」；76年，解嚴後的精神病患的家屬團體發揮了影響力，促成79年(1990)的「精神衛生法」的立法實施；69至80年間(1980-1991)，衛生署從一年15萬的精神醫療預算增加至9億並強化相關專業人員的培植，都是背景的重要推力。
79年(1990)至今，我們繼續朝提升精神醫療的品質走，但遭遇很多困難。
沈先生的論文指出，民間對精神疾患的接受度低，79年後增建的慢性精神醫療建築，依舊只能蓋在偏遠地方；有少數機構開始嘗試類度假村的外觀意象，除提供現代設備外，也佈置溫馨的居家氛圍(但這只是少數，多數空間還是老派的單調、刻板；現實是精神科的營運績效不比一般科，加上社會的支持度弱，很難爭取到足夠資源！)
前代被詬病的：戶外空間的使用率低、環境綠化不足、過少隱私空間、只能提供院內的「擬社區復健」的狀況。在人力不足、經費有限，跟國民的接收度和社區的復健支持系統(院外的復建商店、庇護性工作場、康復之家、社區復健中心等)都沒準備好的此刻，依舊難以推行。
上周二(2019/8/6)，我們邀請沈獻程先生到玉里醫院演講其論文專題。綜合他的論文和口頭回應，及我這些年的臨床見聞，我整理出臺灣的慢性精神醫療建築的未來可能出路如下：
1.社區復健計畫需要公部門當前導者。2.病室的景觀、色彩可以提供更多的居家舒適感。3.彈性應用科技(電子監視器、感應震動器)，來提升病人的隱私。4.增加綠化空間及戶外空間的使用率。5.未來的翻修或新建案，建議用預算的10%做好前期研究，把空間的調整權力，開放給員工、住民甚至社區民眾，一起參與、討論、整合。6.社區跟機構有對彼此開放的空間和實質的往來互動。
這一切，及合理的健保給付和醫病比，民眾、媒體對精神疾病的去汙名化，相關人權、法令的提升，都不會改變得很快(有些現在看來也不太能變)。就算如此，我們還是得耐心、合力地爭取。
◎致謝：謝謝沈獻程先生博士級的碩士論文，為我們留下札實、豐富的田野紀錄與報告，讓我們有機會回顧並展望這議題！謝謝我們醫院的精神科贊助費用，讓我們能邀請沈先生來進行專題演講！謝謝您們！
參考文獻：
關華山、沈獻程、胡銘珊 (2001)。台灣精神醫療機構環境設施基礎調查研究(慢性病房部分)。行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告。
沈獻程(2003)。台灣慢性精神醫療設施的歷史變遷研究(1895-2000)。東海大學建築研究所建築碩士學位論文。