瘋狂史概觀

兩千年來,西方的瘋狂史大致發生了哪些要事?跟我們有什麼關係?

每個時代都有被標籤為「瘋狂」的人,但在不同的歷史段落,人類對「瘋狂」的看法、待遇都不太一樣。西元前3、4百年,古希臘的希波克拉底醫生認為,「瘋狂」與人身體裡的四種體液(血液、黑膽汁、黃膽汁跟黏液)的不平衡有關,歇斯底里則出自女性子宮的不安分及哀傷。

希臘羅馬醫學,區分人有兩大類的情緒和行為異常:躁狂跟抑鬱;並提供談話或震撼治療(將病患獨自關在全黑房間並服用瀉劑,透過恐懼的刺激,讓病患回復健康)。中世紀(西元476─1453)期間,人們普遍認為瘋狂是由超自然力量(惡魔或聖靈)造成,除了家人提供基本照顧外,也會尋求宗教聖壇的協助。

1247年,英國首度出現專門收容精神疾患的救濟院St. Mary of Bethlehem in London(伯利恆,今引申為瘋人院的代名詞)。16世紀末,宗教神權的勢力崛起,歐洲發生了一場悲壯的獵巫浪潮;1587到1593年間,新上任的特里爾教區大主教,就為著宗教信念,將社區內的新教徒、猶太人跟女巫燒死368人。

乘著文藝復興的人文及科學理性主義的崛起,17世紀中葉後,社會菁英才不再相信巫術的存在,認為是器質性病因的表現。從此「歇斯底里」的婦女不再被施以刑罰,但依舊蒙受汙名跟社會的排斥。18世紀後,人類雖已能區辨白癡、精神錯亂者跟犯罪者,仍傾向將他們放逐到他鎮、賣為勞役或送入療養院隔離。

17、18世紀的療養院(瘋人院),經常是殘酷及人性淪喪的代名詞,鐵鍊和鞭子是管理住民的日常工具,不僅精神病人和罪犯混合收容,且環境惡劣、工作人員腐敗、不盡職,多數療養院都紊亂不勘。

直到1793年,法國醫師Philippe Pinel,因受到法國大革命的自由平等博愛精神的啟發,於其負責的Bicetre養護院,將病患身上的鎖鏈解除,並禁止所有的虐待管理;「人道」與「探討心理原因」的治療方式,才散播開來,並得到越來越多的支持。

英國的「約克避靜院」,正是在心理學的新思維跟改革運動中,發展出以仁慈、溫柔、理性和人性,提供患者在家庭式氛圍中,重建社區生活功能的「道德療法(moral treatment)」。

同時期的1820年,英格蘭要求公立療養院必須有醫師執行業務,並擴展到私人療養院;1828在倫敦成立的「瘋人事務委員會」,也通過一系列法案,進一步落實1774年的瘋人院法的精神,確保不人道的虐待手段能完全根絕(如:要求所有的病人約束都得明確記載。)

19世紀後,因為工業化及人口遷居都市,整個歐洲的療養院數目跟規模都急速增長。1800年,英格蘭的住院患者約1萬人,1900年增加了10倍;從巨觀來看,這些機構也協助了國家控制,解決許多的社會管理問題。

隨著活死人似的病人的不斷超收,療養院也成為無望個案的巨大垃圾間。治療成效跟資源再度陷入浩劫;不使用約束的治療方式,被視為是英國式的不切實際的成見,「藥物治療」、「工作治療」跟「回歸社區治療」的潮流即將湧起。

19世紀末,醫學部門始出現精神醫學體系,器質性照護逐漸成為治療常規,個人性治療逐漸減少。

早期成效不彰的精神治療法有:飲食調整、按摩、熱水浴、冷水綁布鎮靜法;約束、放血、灌腸、催吐等。1903年,Fisher使用巴比妥類藥物(Barbiturates)來鎮靜病人,開啟精神藥物治療學的首頁。1928年德國醫生Manfred Sakel,偶然發現胰島素昏睡可以消除多種精神症狀,就用此有效卻危險的療法治療精神分裂症患者,成為精神科的第一種療法,盛行世界至少20年。

1930年代也流行過精神外科手術,透過大腦前葉的切離手術,來改善精神症狀;1938年義大利的Cerletti跟Bini發明刺激大腦前葉的電氣休克療法(electroschock therapy,EST),因對嚴重患者有藥物達不到的療效,故沿用至今。

1949年後,各種抗精神病及抗憂鬱的藥物陸續出現,精神醫學首次享受到醫學地位提昇的科學尊嚴。

此前半世紀,多數重要的精神醫學學說由德國學者建立,如:Wernicke、Karl Kleist的大腦功能研究;20世紀初,佛洛伊德的精神分析理論出現,其天才般的創見也給精神醫學帶來深遠的影響。

1945年二次世界大戰後,就在政府預算有限、公立精神醫院吃不消病人、精神藥物的發明、工作復健技術的發展,跟精神健康研究工作的盛行,及1960-70年代主張「去機構化」的「反精神醫學運動」的崛起,民間和國家突然同時朝向「回歸社區照護」的方向走去。

台灣呢?我們最早的精神醫院為私立救濟院,是清朝時代的有志人士所設,旨在救濟貧苦及無家可歸的老人。日據時代,台北市有「養神院」及「養浩堂」,從事收容跟治療工作;當時日規師承的是德國的描述法精神醫學,醫院管理採禁閉式,治療多採休克治療。

民國36年,日本歸國的林宗義博士,擔任台灣大學醫學院附設醫院神經精神科主任,以胰島素昏睡跟電氣休克的器質性治療為主,致力於23床的醫療與教學。民國39年,台大醫院由日式醫學轉為美式醫學,臨床和教學方針,開始朝向「社會精神醫學」及「神經生理學」發展。

民國45年,台大神經精神科開始有「作業康樂治療計畫」,47年開始集團治療,50年還曾嘗試採取部分的開放式病房。此後,台灣的精神醫療發展,因為緊抱美國,故如1994年第四版的美國精神醫學會的《精神疾病診斷與統計手冊》同樣,從上世紀主流的心因性理論,轉入器質性、藥物治療的處遇。

簡短回顧人類兩千年來的瘋狂史,我們是否能如羅伊.波特(Roy Porter)所述,從歷史經驗,獲取關於精神醫學的整體洞見?或如林憲醫師期盼的,從歷史概觀中,找出當代精神醫學的定位和未來趨勢?

我個人很是同意羅伊.波特的看法,精神醫療其實是病患、家屬、醫療者、社區、地方官員、司法人員、藥商利益、國家政策跟世界局勢間,相互協議的龐然複合產物,裡頭有極複雜的利益妥協。他反覆提醒我們,「瘋狂並非是單純的醫學問題」,它也是社群/政治/人權/經濟/技術/文明進展等議題。

在批判體制或妥協間,我們要用那些行動來治療和守護這群人?讓我們跟隨羅伊.波特等前輩的步伐,繼續探路下去……。

延伸閱讀:

林憲(1994)。精神醫學史。水牛出版社。

羅伊.波特(2018)。瘋狂簡史。左岸文化。

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彭聲傑

臨床心理師,目前在花蓮玉里醫院執業。每兩周會閉關寫一篇文章來探問工作與生活,目前維持這壞習慣第四年了。看來「人間心理學」是一個歡迎使壞的地方!我會乖乖的。

我那又壞又乖的部落格「寬闊過生活」:https://spaciouslivingtw.wordpress.com/

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