慢慢療

現代醫療是怎麼走到今天的「見病不見人」、「文件表單填不完」跟「追求利益極大化」的「快速醫療」?讓我們跟隨資深醫師Victoria Sweet,從業20多年的經驗反省故事,來思索相關議題。

在她出版的兩本書中,她為我們簡單回顧了從古希臘到中世紀至今的醫療變遷史。在古希臘,醫生是和自然的療癒力(φύσις,physis)工作的人,手術則是低階工匠的事;12世紀,醫院開始盛行,被稱呼為「上帝的旅社」(God’s Hotel),是上帝照顧窮苦疾患的地方。

19世紀結束前,體液學說、自然療癒力的「生機論」,才是醫學主流。如作者崇敬且深入研究的12世紀的德國賓根的希德格(Hildegard of Bingen)修女,她照顧人體的方式,猶如園丁看守植物,除了盤算失衡部位的四種體液平衡外,也檢查病患與外在環境的關係,透過慢慢的觀察、調整,讓自然的療癒力作用。

20世紀至今,「機械論」的觀點全勝,前現代跟現代醫療出現斷裂,「生機論」很快被淘汰、遺忘、視為異端,只能在替代醫療(alternative medicine)中隱流。

對此,作者想以她在美國舊金山深池醫院,與1686位病患的生命對話經驗告訴我們,我們不必在傳統和現代醫療的各自優缺點間選邊站,我們可以融合活用、優點全拿。

現代醫療的優缺點是什麼?為什麼我們也需要「慢療(Slow Medicine)」?

作者坦承,她跟多數醫生一樣,在沒大量見識過「慢療」的臨床成效前,她是以西方醫學為傲的;但從業時間愈長,她愈看到「機械論」的不足和限制。她指出當代醫療的長處是技術和方法,它對感染、創傷跟毀滅性疾病的「局部處理」強而有效,但對慢性疾病如:癌症、糖尿病、自主免疫疾病就沒那麼有效。

它只專注於用藥、理療,但對飲食、情緒、家人關係、生活環境等連帶因素並不理會,故看不見、也不採用能促進自然療癒的其他作法,容易在解決一個局部問題後,帶出其他的醫療議題;大量使用科技診查,使醫生的診斷技藝也在弱化。

作者認為,西醫對「整體觀」並不在行,它擅長的是「治標」而非「治本」。她說:「快速醫療不總是對的,療癒不能只靠技術。」

她從考察前現代醫療的核心要素提醒我們:「充分的療癒時間」、「重視個別化的醫病關係」、「注重四季和自然環境對人的影響」、「改變生活規律(飲食─靜心─愉悅的平衡」、「在社群中分享彼此的慈善」,都有助我們回復身心健康。

但這些成分,都在「健保」的「管理─商業─科學聯盟」,對「經濟效益極大化」的追求給排除了。

真的是為了錢,我們人類會聰慧地把自己和他人的身心福祉擺一邊。

作者常說的「慢療」故事。

「為病人做些貼心小事」:在那個還沒過多表格的年代,護理師在完成照護工作後,會用剩餘的時間為病患編織冬天要用的毛毯、圍巾,或幫老太太上妝、梳頭、擦指甲油;醫師Curtis願意為已經等待政府補助新鞋三個月的病人,開車並自費16.99美元去幫他買雙9號球鞋回來,讓他當天可以開始復健。

或是即將死去的托德小姐,她需要的只是醫護幫她拿取食物跟更換眼鏡而已。1927年Francis Peabody對哈佛醫學院的畢業生演講:「照顧病人的秘訣在於關心病人。」或許為病人做這些事會占些時間,但是值得的!因為它會滋潤醫病間的關係、促進療癒。

「移除療癒的障礙物」:泰莉是名街友,他與男友麥克一起生活。他倆抽菸、吸毒、飲酒、吃藥,最後一次被送醫時,她被診斷有橫斷性脊隨炎,且背部從中央到尾骨有嚴重的褥瘡,是個又大又深的洞,讓人可以直接看到她的脊柱。這是無法手術又高度感染風險的情況,作者幾乎無望。

走回辦公室後,她突然想到,如果是希德格呢?她會怎麼做?她應該會除掉阻礙泰利的viriditas(自然療癒力)的一切障礙吧。那,阻擋它的是什麼?一團死去的組織、干擾血液循環的尼古丁、身上的髒汙、不潔的衣服、不必要的藥物,跟造成身心壓力的恐懼、憂鬱、絕望都必須移除。

此外,良好的營養(美味的食物、維生素、液體)、充足的睡眠、新鮮的空氣跟陽光;還有平靜、寬心,以及要多長、就多長的療養時光,其他就不太需要了。後來一共花了兩年半,她的褥瘡終於痊癒。

我們能想像她當初進行的是積極的局部療法嗎?

「額外的努力」:有名主動脈瘤的男士前來看診,雖然作者為他轉診看專科醫師了,但病人自忖沒事就返家,倒是知道嚴重性的護士凱西,賭上自己的名聲,開車去他家逼迫強制就醫,還為他預約最好的醫療人選,才緊急手術免去喪命。

還有很多醫護人員的榜樣,讓作者認識到,和病患保持距離,小心留意移情和反移情,那不是最好的醫生。最好的醫生會「真誠投入」,他會為你診斷、給藥、做些關懷的小事;如果有必要,他會願意付出代價,為你做出好的處遇。她說:「移情與反移情的真實名稱是愛。這讓我們彼此喜樂。」

「無效率的效率」:作者指出過去20年來,醫療的行政表格增加太多,嚴重增加第一線工作者的負擔,也排擠掉良好醫療照護需要的時間、空間。她建議讓醫生能花更多時間把診斷做好,表面看似效率低,但長期下來可以省去不必要的藥物及副作用的處置費用。

她建議管理者要知道,無效率和良好的照護是有關聯的。只有當醫護人員沒有過勞,能享有些不被指定的彈性時間,第一線工作者的生活樂趣、療養生息的力量才會回來,這能給病人帶來更好的照護品質。

她說現在行醫,都會融入「快療」和「慢療」的優點;既從「機械論」看局部疾病,也從「園藝論」看病人的整體脈絡,為其移除障礙物、滋養自然的療癒力。她會和病人有個別互動,重視完整的診斷,思考在食衣住行育樂各方面,哪些藥物要給或收掉?哪些不舒適可調整?心情可回應?是否要改變飲食?給予陪伴?

她說她變得愈做愈少,但他們愈來愈好。她說醫學是科學,更是手藝和藝術。她是不是也在告訴我們,療癒所需索的時間、空間和人性,及使其成立的人事費用,是底線、是不該給利益妥協的?畢竟,你想要哪一種醫療?

延伸閱讀:

Victoria Sweet(2014)。慢療──我在深池醫院與1686位病患的生命對話。台北:漫遊者出版社。

Victoria Sweet(2017)。Slow medicine — the way to healing. Riverhead books.

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彭聲傑

臨床心理師,目前在花蓮玉里醫院執業。每兩周會閉關寫一篇文章來探問工作與生活,目前維持這壞習慣第五年了。看來「人間心理學」是一個歡迎使壞的地方!我會乖乖的。

我那又壞又乖的部落格「寬闊過生活」:https://spaciouslivingtw.wordpress.com/

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