臺灣慢性精神醫療建築的前世今生與未來?

我們對臺灣的慢性精神醫療建築,了解多少?

清朝年代並沒有精神醫療的紀載,只有類似「養濟院」的民間機構,專門收容路倒、無家可歸的病人(包括精神異常者)。日治時期(1895-1945)的明治38年(1905),台北市萬華區出現了第一間的私立精神病患收容所「仁濟院」,裡頭為「禁閉式」病房,據聞其隔離病房的設備比監獄還不如。

大正13年前(1924),多數精神病患的手腳是被鎖練固定的、無法隨意走動。昭和4年(1929),日籍醫生中村讓創建了私立「養浩堂」,為台灣的第一間私人精神專科醫院;同年台北的私人「愛愛寮」成立,裡面有「木造籠子」的病舍,用來監禁嚴重的個別精神病患,算是早期的保護室。

治台40年後,昭和9年(1934)臺灣才有了第一棟的公立精神病院「養神院」。此時的「養神院」可收容100床病人,建成社會學家Goffman說的「完全機構(total institution)」,內有本館、病棟、廚房、官舍、娛樂室、屍室及解剖室等,可與社會隔絕,內需自足地集中管理病人。

此前的殖民政府,幾乎完全忽略對精神病患的照顧,主靠民間的私立機構在收容、養護,或平民以漢藥秘方、宗教療法、自行監禁的方式來自力救濟。昭和11年(1936),日本將「精神病者監護法」及「精神病院法」施行於台灣。當時全省共有387張精神病床,但與養神院的院長中脩三,透過警察系統普查所推論的約7千名精神病患量相較,可知當時的精神醫療資源非常缺乏。

由此來看,日據時期的精神醫療是以「隔離─收容─監禁」的方式在處置精神病人,以維護社會治安,避免官民都害怕的不幸事故。

二戰結束的光復初期(1945-1971),日籍的精神科醫師已經遣返日本。

此時全臺可以收容精神病患的床數不到400人,民間的私人救濟院、精神醫院還是扮演了重要的收容機構的角色,但和實際的社會需求還是差距很大;直到民國53年底,全臺的精神病床數不過621床;民國54年的省立醫院中,只有省立錫口療養院跟省立高雄療養院在收治精神病患,整體床數仍無法滿足社會需要。

民國43年(1954)始,國民政府使用4千2百萬美援的部分款項,透過該年在行政院設的「國軍退除役官兵就業輔導委員會」,來增建早期的精神醫療設施;如民國46年的玉里榮民醫院,49年的「省立高雄療養院」,跟55年委託玉榮設立的「玉里養護所」等,就是為了擴充全臺灣供應不足的精神病人的收治量。

此時的建築特色,因為玉榮有軍方背景,就蓋得如軍舍,一排排整齊地座落在棋盤的基地上,配有司令台、操場、集會堂等設施。47年的台中靜和醫院,則蓋出西方典型的全景建築(panoptical building)的「扇形病房」,病人睡覺時腳心直接朝向護理站,身旁完全沒有隔檔,一切舉動都在「監視/照護」下。

整體來看,因為經費及人力欠缺,此時期的機構多只能提供「公共性」的室內活動空間,對「私人領域」的著墨幾乎沒有;除了如軍營的一、兩百人的上下大通鋪(沒有隱私),常用的空間也得複合使用,把活動室充當餐廳或團體室。

若內部沒有可管制的封閉內庭,加上沒有或少有參與戶外活動的機會,他們的生活領域就會十分狹小、擁擠且衛生驚人!

民國60至79年(1971-1990),算是「收治療養」轉進「積極復健」的時期。(此為沈獻程先生的分期,2003)

此時全臺的精神病床依舊供應不足(民國69年估算需要兩萬床,但實際上僅有6023床,只能回應30%的需求);民國72年後(1983),三所超過500床的大型療養院陸續成立(省立草屯療養院、省立八里療養院跟高雄凱旋大寮院區),加上玉里兩間大型機構約5500床的量;至民國79年,全國的精神病患的住院總床數約有12224張,可供全國六成以上的需求。

民國69年(1980)是道分水嶺。除了政府立法,將精神疾病由原來的「社會處」、「社會局」轉由「衛生署」、「衛生局」承辦,意味精神醫療不再是「社會救助」,而是醫療業務並增加預算;此時的機構也開始強化「職能復健」及「社區復健」的觀念和設施,如:職能復健場、戶外活動場、禮堂、體育館、康復商店、庇護工廠、園藝治療空間、畜牧治療場等。

但因為多數機構地處偏遠,加上醫療人力不足、相關法令制度未完善,且社會對精神病人的接受度不高,故住民難以和社區鄰居有真實互動,只能進行以醫院為基礎(hospital-based)的擬社區復健活動。此時期的建築,多未能提供居家生活化的氛圍;戶外活動庭院缺少綠色植栽;住民被安排按表操課的生活,雖有公共空間,卻少有個人的隱私和自由。

同時段的74年,衛生署開始對公私立精神醫療院所進行評鑑,並籌建「精神醫療網」;76年,解嚴後的精神病患的家屬團體發揮了影響力,促成79年(1990)的「精神衛生法」的立法實施;69至80年間(1980-1991),衛生署從一年15萬的精神醫療預算增加至9億並強化相關專業人員的培植,都是背景的重要推力。

79年(1990)至今,我們繼續朝提升精神醫療的品質走,但遭遇很多困難。

沈先生的論文指出,民間對精神疾患的接受度低,79年後增建的慢性精神醫療建築,依舊只能蓋在偏遠地方;有少數機構開始嘗試類度假村的外觀意象,除提供現代設備外,也佈置溫馨的居家氛圍(但這只是少數,多數空間還是老派的單調、刻板;現實是精神科的營運績效不比一般科,加上社會的支持度弱,很難爭取到足夠資源!)

前代被詬病的:戶外空間的使用率低、環境綠化不足、過少隱私空間、只能提供院內的「擬社區復健」的狀況。在人力不足、經費有限,跟國民的接收度和社區的復健支持系統(院外的復建商店、庇護性工作場、康復之家、社區復健中心等)都沒準備好的此刻,依舊難以推行。

上周二(2019/8/6),我們邀請沈獻程先生到玉里醫院演講其論文專題。綜合他的論文和口頭回應,及我這些年的臨床見聞,我整理出臺灣的慢性精神醫療建築的未來可能出路如下:

1.社區復健計畫需要公部門當前導者。2.病室的景觀、色彩可以提供更多的居家舒適感。3.彈性應用科技(電子監視器、感應震動器),來提升病人的隱私。4.增加綠化空間及戶外空間的使用率。5.未來的翻修或新建案,建議用預算的10%做好前期研究,把空間的調整權力,開放給員工、住民甚至社區民眾,一起參與、討論、整合。6.社區跟機構有對彼此開放的空間和實質的往來互動。

這一切,及合理的健保給付和醫病比,民眾、媒體對精神疾病的去汙名化,相關人權、法令的提升,都不會改變得很快(有些現在看來也不太能變)。就算如此,我們還是得耐心、合力地爭取。

◎致謝:謝謝沈獻程先生博士級的碩士論文,為我們留下札實、豐富的田野紀錄與報告,讓我們有機會回顧並展望這議題!謝謝我們醫院的精神科贊助費用,讓我們能邀請沈先生來進行專題演講!謝謝您們!

參考文獻:

關華山、沈獻程、胡銘珊 (2001)。台灣精神醫療機構環境設施基礎調查研究(慢性病房部分)。行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告。

沈獻程(2003)。台灣慢性精神醫療設施的歷史變遷研究(1895-2000)。東海大學建築研究所建築碩士學位論文。

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彭聲傑

臨床心理師,目前在花蓮玉里醫院執業。每兩周會閉關寫一篇文章來探問工作與生活,目前維持這壞習慣第五年了。看來「人間心理學」是一個歡迎使壞的地方!我會乖乖的。

我那又壞又乖的部落格「寬闊過生活」:https://spaciouslivingtw.wordpress.com/

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